zurück

      Ernst-Gock-Gesellschaft e.V.

p. A. HypoVereinsbank, Poststraße 2, 27474 Cuxhaven

 

Antrag auf Mitgliedschaft

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Emst-Gock-Gesellschaft e. V. und verpflichte mich zur Zahlung des jeweils geltenden Mitgliedsbeitrages, zur Zeit in Höhe von :

                                                          20,00 EUR jährlich

Vor- und Zuname:         ......................................................................................................

Straße / PLZ / Wohnort: .....................................................................................................

Tel.:   .......................................

Textfeld: Name und Adresse des Zahlungsempfängers
Textfeld: Gläubiger Identifikationsnummer

DE68ZZZ00000639333

Ernst-Gock-Gesellschaft e. V.

P. A. HypoVereinsbank

Poststrasse 2

27474 Cuxhaven

Hiermit ermächtige(n) ich (wir) widerruflich o. g.

Zahlungsempfänger

einmalig

wiederkehrend

Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, an die von o. g. Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogene(n) Lastschrift(en)einzulösen.

Hinweis:

Ich bin (wir sind) berechtigt von meinem konto-führenden Kreditinstitut eine Rückerstattung des eingezogenen Betrages innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Tag, an dem mein (unser) Konto belastet wurde, zu verlangen.

Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Textfeld: Name und Adresse des Zahlungspflichtigen
Textfeld: IBAN des/der Zahlungspflichtigen
Textfeld: BIC des kontoführenden Kreditinstitutes
Textfeld: Kontoführendes Kreditinstitut
Textfeld: Ort, Datum
Textfeld: Rechtsverbindliche Unterschrift Zahlungspflichtiger

Datenschutzklausel: Der Antragsteller ist damit einverstanden, dass in Zusammenhang mit der beantragten Mitgliedschaft erhobene Daten gespeichert werden. Diese Daten sind für den Verein erforderlich zur Durchführung des Beitragseinzugs, sowie der Betreuung im Rahmen der Vereinsmitgliedschaft.

…………………………………………………

Datum und Unterschrift

Mandat

zum Einzug von Forderungen mittels SEPA-Basislastschrift. Bitte ausgefüllt zurück an den Zahlungsempfänger